Chemsex y PrEP – Entrevista a Jorge García

Dr. Jorge García, Doctor en la unidad de Enfermedades de Transmisión Sexual del Centro Drassanes-Vall d’Hebron, nos habla sobre el chemsex, la PrEP y las dudas que a veces aparecen entorno de ambas.

(Entrevistador asignado Alejandro P. de la Comisión ChemSex de Stop Sida).

Háblanos de ti. ¿Qué es lo que hizo que te decidieras por dedicarte a la medicina?

El estudiar y dedicarme a la medicina fue todo un poco a cara o cruz. Cuando estaba en el bachillerato sabía que quería dedicarme a las ciencias, que es lo que me gustaba, y estuve hasta el último momento entre biotecnología y medicina, sin saber bien qué elegir. Lo que me hizo elegir medicina es que en Valencia no había biotecnología humana, solo agraria.

Y lo que me hizo decantar hacia el VIH y las ITS fue el ser gay. Desde tercero de carrera me metí en el colectivo LambdaValencia. Allí iba a charlas sobre VIH, veía a gente que, como yo, se dedicaba con mucha pasión, y decidí que metiéndome en esto podía dedicarme a algo que serviría a ayudar a la gente de la comunidad. Es decir, tuve un fuerte sentimiento de que, no solo iba a hacer mi trabajo, sino que también ayudaría a mi propia familia, la elegida por mí, y eso me hacía tener la sensación de tener el mejor trabajo del mundo. Y es por esto por lo que me decidí a dedicarme a esto.

¿Nos puedes dar un par de pinceladas para conocer más la estrategia de la PrEP? ¿En qué consiste?

Os voy a explicar un poco de la misma forma en que se lo comento a los usuarios cuando vienen a mi consulta. La PrEP es un programa de prevención de VIH y de ITS. Se trata de un programa que debe atender globalmente la salud sexual de la persona. Se les explica que se compone de una medicación pero que también tiene que ver con hablar de sexualidad: de si se disfruta de la sexualidad, ponerse al día de las vacunas, hacerse cribados de ITS, ponerse al día del consumo de drogas (si se consume, no se consume, como se consume, si se está a gusto o si se tiene algún problema).

Esta es una manera de enfocar todo dentro de un programa de atención, que tiene un pilar farmacológico, que es la toma de antirretrovirales que se ha visto que en personas sin VIH elimina prácticamente el riesgo de infección por VIH. Tiene una eficacia superior al 95%, y por lo tanto es muy segura.

Pero la PrEP no es sólo una pastilla, esto es muy importante entenderlo. La PrEP es un programa de prevención completo que incluye muchas cosas. 

¿Qué personas pueden acceder a ella?

Esto depende un poco de a quién le preguntes. Si nos ceñimos estrictamente a lo que dice el documento del Ministerio de Sanidad, son aquellas personas que tengan una vulnerabilidad a adquirir el VIH. Entonces, si el usuario tiene posibilidad de adquirir el VIH, puede tener la posibilidad de acceder a ella. 

¿Y qué entiende el Ministerio de Sanidad por esta vulnerabilidad a adquirir el VIH?

Se entiende que se puede financiar ahora y las personas que lo pueden recibir son hombres que tienen sexo con hombres, personas trans y mujeres cis trabajadoras del sexo que cumplan una serie de criterios, los cuales les confiere una vulnerabilidad. Y se tienen que cumplir dos de cinco criterios:

• Más de diez parejas sexuales al año.
• Sexo anal o vaginal sin preservativo al menos una vez al año.
• Consumo de drogas en el último año.
• Haber tenido alguna ITS durante el último año.
• Haber hecho profilaxis post exposición durante el último año.

¿El consumo de drogas, en cualquier formato?

Sí, el consumo de sustancias recreativas durante el último año se considera como uno de los criterios de inclusión. Por lo que, si se cumple un mínimo de dos criterios, ya se puede recibir la PrEP.

Pero has dicho que esto es lo que opina el Ministerio de Sanidad como base para la obtención de la PrEP. Pero ¿cuál es la realidad?

Exacto, esto es lo que el Ministerio entendió que de cara a empezar la PrEP, tenía que ser la prioridad. Hay personas que, por lo que se ha dicho, son más vulnerables. Hay que entender que una medida de prevención siempre es más eficaz cuanto mejor se selecciona a la población en la que prevenir.

Pero esto no quita que muchos médicos pensemos que la PrEP tiene que tomarla cualquier persona que crea que tiene una vulnerabilidad y que desee realizarlo.

Evidentemente, siempre hay que evaluar dicha vulnerabilidad con esta persona para ver si realmente lo que hay es una vulnerabilidad real o un miedo patológico o excesivo a adquirir el VIH, por lo que se beneficiaría más y mejor de una terapia o un counselling de si tiene esa posibilidad o no antes de medicalizar un miedo.

Por principio, debería de haber un sexto criterio que sería el deseo de la persona a realizarlo, y a partir de ahí, estudiar si dicho deseo está fundamentado y puede tener una base científica de poder hacerlo o a lo mejor sería hablar con esa persona y evitar a tener ese miedo irracional que muchos tenemos de adquirir VIH cuando ni siquiera hay dicha posibilidad.

¿Y dónde se puede administrar? ¿Dónde lo pueden conseguir las personas interesadas?

En Cataluña, la PrEP se administra en las unidades de VIH de los hospitales, en el centro comunitario de Barcelona Checkpoint y en el centro de ITS de Drassanes. 

Cualquier unidad de VIH debe tener la puerta abierta para poder ofrecer PrEP. Esta es la teoría y lo que la agencia de salud pública ha solicitado.

Pero en realidad, la mayoría de los usuarios están repartidos entre el centro comunitario de Checkpoint y Drassanes.

Se puede decir que la eficacia de la PrEP se ve afectada por el chemsex o por las drogas en general.

Existiría la hipótesis científica de que las personas que practican chemsex, al estar en sesiones de varias horas o incluso varios días, pueden estar con un nivel de conciencia menor o menos concienciados en esos momentos a tomar una medicación.

Sin embargo, hay algunos ensayos clínicos, que se hicieron al principio de la PrEP, donde se hicieron subanálisis sobre aquellas personas que realizaban chemsex y se vió que realmente no había una disminución de la eficacia. La adherencia era igual de buena y por lo tanto, la eficacia era la misma.

Hay que entender que, aunque el chemsex puede durar horas y siempre se está bajo el efecto de sustancias recreativas, es un fenómeno social en el que se conjuntan varias personas que no por el consumo de sustancias tienen menos concienciación sobre la infección por VIH. Y que muchas veces, entre ellos, se puede acordar una hora en la que se toma la medicación. Esto es algo que he escuchado varios usuarios que dicen “es la hora de tomar la PrEP”. Así que se para, se toma cada uno su pastilla o antirretroviral que le toca y se continúa.

La verdad, es que no hay evidencia científica, a fecha de hoy, de que se disminuya la eficacia.

De acuerdo, no disminuye la eficacia, pero por el tema de interacciones entre las drogas y la medicación ¿tampoco existe?

No existe ningún tipo de interacción entre ningún tipo de droga ni la medicación de la PrEP. Los componentes que son emtricitabina y tenofovir no interaccionan prácticamente con ningún fármaco ni con ninguna droga.

Diferentes son las personas que toman antirretrovirales. En este caso, sí que hay algunos antirretrovirales que sí pueden interaccionar. Pero más que disminuir la eficacia de la medicación, lo que produce el antirretroviral es poder aumentar el efecto de la sustancia recreativa y acabar en una sobredosis.

Pero la única manera de disminuir la eficacia es disminuir la adherencia, y eso no se ha visto. Siempre hay que educar mucho en la adherencia al fármaco para que funcione.

Y en referencia a otras ITS, ¿cómo se puede trabajar para que los usuarios de PrEP mejoren su salud sexual?

La primera herramienta para que un usuario de PrEP mejore su salud sexual es que interiorice y acepte que las ITS son parte de nuestra vida, y que es normal que de vez en cuando podamos ser diagnosticados de alguna ITS. Esto no debe ni preocuparnos ni estigmatizarnos.

Simplemente debemos verla como una infección más que tenemos, al igual que podemos tener una gastroenteritis o un resfriado.

El que practica sexo es porque está vivo, y el que está vivo tiene infecciones.

Porque se ve mucho por las aplicaciones la gente que pone “yo tomo PrEP”. Y parece como si con eso fuera suficiente y de que, con eso, ya no hay que preocuparse mucho más de cara al resto de ITS, vistas como males menores. 

Es que realmente son males menores. Una vez que está cubierto el VIH, que es la única infección para la cual no tenemos cura, el resto las podemos tratar.

Realmente es un concepto para entender al revés. Las personas que están en PrEP no están despreciando el resto de ITS , al contrario, se están preocupando por ellas, ya que gracias a la PrEP están entrando a un programa que mejora su salud al hacer cribados cada tres meses.

Entonces, la persona que hace PrEP no es que se despreocupe del resto sino, todo lo contrario, se está preocupando porque va a sus chequeos, y si tiene una ITS asintomática, se la puede tratar y así no transmitirla a los demás.

Por parte del personal médico, ¿cómo fue recibido que finalmente se normalizara la administración de la PrEP en España?

El personal médico la recibió con mucho escepticismo porque lo que se hizo fue incluir en cartera de servicio la PrEP. De hecho, fue una gran noticia, porque ya se podía administrar a cualquiera que la deseara, pero eso no significa normalizar, porque no vino acompañado de ningún tipo de recurso económico para realizar esta actividad.

Por lo tanto, no se puede hablar de normalizar cuando ninguna entidad ha recibido recursos, se está dando gracias a sobre esfuerzos humanos.

Desde luego, poder dársela a cualquiera que la quiera dentro de los criterios, fue una noticia grandísima.

Entonces, realmente es un sobre-trabajo el que estáis haciendo dentro de las propias unidades de VIH e ITS. Es decir, no es que se hayan creado nuevos departamentos, que es lo que debería de pasar, ¿no?

O a lo mejor, más que crear un departamento de PrEP dentro de las unidades de ITS, lo que se debería de hacer es dotar estas unidades del personal necesario para realizar ese trabajo.

Lo que se ha hecho ha sido aprobar la PrEP y mientras tanto que se vaya aplicando a través de las unidades actuales y ya vendrá la ayuda en algún momento. Aunque de momento, no ha llegado.

Y esto hace que unas unidades que ya están colapsadas de trabajo, ya que sabemos que la incidencia de ITS es muy elevada, la PrEP ha hecho añadir carga de trabajo, la cual gustosamente hacemos, ya que sabemos que estamos haciendo un bien a la sociedad, pero a expensas de nuestro esfuerzo.

¿Y entre tus pacientes te encuentras usuarios de chemsex? ¿Cómo te enteras de lo que consumen? 

Entre usuarios de PrEP, tenemos datos de una encuesta que se realizó en 2019, en la que se les hacía encuestas anónimas a todos los hombres que tienen sexo con hombres que acudían a la unidad.

Hay que decir, que en 2019 todavía no se tenía la agenda actual de PrEP, y que tan sólo un 17.9% de los encuestados utilizaban las PrEP. Pero en términos generales, el 26% de los usuarios encuestados practicaban chemsex, es decir, uno de cada cuatro. Y en términos de PrEP es más elevado, llegando al 36%. 

Es decir, las personas que practican chemsex eran conscientes de que tienen una mayor vulnerabilidad y había más en PrEP. Por lo que sí había muchos usuarios en PrEP que lo practicaban.

¿Cómo te enteras de qué consumen? ¿Porque te lo dicen ellos, porque van a las urgencias de ITS? 

Porque es obligado en cualquier unidad de ITS hacer un screening de consumo de drogas. En las entrevistas, siempre, a todos los usuarios y por cualquier problema por el que vengan, se les debe preguntar sobre el consumo de drogas.

¿Qué te suelen explicar sobre este fenómeno? ¿Te solicitan algo en concreto?

Cuando empiezas la entrevista sobre sustancias recreativas y les preguntas si toman drogas o no, una vez la persona te responde de forma afirmativa tenemos que indagar sobre el contexto en la que consume y cómo está realizando esta práctica.

Y solemos tener que indagar más nosotros sobre él más que el que ellos nos lo cuenten directamente. 

En el caso de que realicen el consumo de sustancias en el contexto de relaciones sexuales, debemos preguntarles si se sienten cómodos o si creen que tienen algún problema. Y no es infrecuente que las personas te contesten pues que realmente, si lo analizan, creen que tienen un problema y que pueden necesitar una ayuda. Y te suelen preguntar que dónde pueden conseguir ayuda para poder realizar una terapia o hablar sobre el tema.

Entonces, ¿los deriváis al CAS o algún otro centro? 

Los derivamos a Stop Sida. Es nuestro recurso fundamental, pero si vemos casos más graves como usuarios con paranoias por metanfetamina o una dependencia muy severa al GHB, sí que hablamos con el CAS de Sants, con el que también tenemos una vinculación y comunicación muy buena.

Pero nuestro principal recurso de información es el proporcionar la web de www.chemsex.info o directamente vincularlos vía telefónica con la organización.

Háblanos un poco del estudio que has hecho por tu parte sobre chemsex.

Desde el centro de ITS, (fue un equipo el que lo realizó), nos dimos cuenta de que en 2018 había muy poca literatura en España al respecto. Y aunque sí que había estudios en otros países europeos, aquí en España los estudios realizados que había eran o bien definición de las características de usuarios del chemsex, como es el caso del estudio Imagina Más, o bien de características de consumo en personas que viven con VIH, como el estudio de U-Sex GeSIDA.

Pero había pocos estudios de prevalencia de consumo de drogas de la población de hombres que practican sexo con hombres. Sí que es verdad que a nivel europeo tenemos el estudio EMIS, que estudian la prevalencia y hacen preguntas al respecto, pero son estudios europeos en los que extrapolamos datos de nuestro país y que la información es más escasa.

Entonces nos planteamos realizar un estudio que fuera coger población HSH y hacerles una encuesta completa sobre prácticas sexuales que incluía el número de parejas, métodos de contacto, prácticas sexuales o el uso de juguetes, entre otras.

Y luego, también hacer un estudio sobre el consumo de drogas. Queríamos ver la frecuencia con la que consumían, el tipo de consumo y qué factores estaban relacionados con el chemsex o no.

Una vez obtenidos estos datos, intentamos obtener otro punto de vista. Hasta ahora lo que se hacía era mirar si tenían ITS o no y ver si el chemsex era un factor de riesgo. Pero nosotros lo que hemos hecho ha sido coger muchas variables (ITS, parejas sexuales, edad…) y ver si el chemsex influía o estaba relacionado con todas esas variables, en vez de simplemente analizar si el chemsex era un factor de riesgo para tener ITS junto con otras variables.

Por los resultados, aún no publicados, hemos podido ver que el chemsex es un factor de riesgo o está vinculado a tener VIH, es decir, las personas con VIH practican más chemsex, se ve que tienen más ITS y que también tienen más parejas por el hecho de practicar el sexo en grupo.

En cambio, lo que no se ha visto es que el chemsex disminuya el uso del preservativo. En la era en la que vivimos, en la que el preservativo ya no tiene cabida como método principal de prevención, no se ha visto que las personas más vulnerables a VIH e ITS utilicen menos preservativos, porque estas personas ya se están cuidando con otras medidas como el I=I (Indetectable es Intransmisible) o la PrEP y sus cribados habituales.